《中医内科学》第十三周课堂笔记

          第八节、 泌尿科*性功能异常（一）         视频1：

      《黄帝内经》上古天真论：二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。

       上古天真论：精气溢泻，指的是什么？指的是精气满则溢，溢则泻。这个肾气盛，肾气盛之后天癸至，这个生殖周期开始了，生殖周期开始以后，由于他的精气溢泻，满则溢、溢则泻，然后阴阳和，故能有子。那么这个满则溢，溢则泻是怎么回事呢？我跟大家讲一个例子：

       淫羊霍：一个作用，能够刺激精囊分泌大量的精液，当精囊分泌大量的精液，精囊里面充满精液以后，它就会刺激感觉神经，经感觉神经沿着脊髓上传，传到大脑，到大脑引起性冲动，下传到骶髓，然后再传到阴茎，阴茎的平滑肌扩张、阴茎的海绵体的血管扩张，阴茎充血，然后压迫海绵体勃起。这就是精气溢泻。

       它的驱动因子，就是精囊里面充满精液，这就是淫羊霍的催性作用，就是这个机理。什么他充满精液呢？当淫羊霍刺激精囊，分泌大量精液，精囊里面充满精液以后，精囊里面的精液就满了，他通过压力感受器，传递到感觉神经，然后到大脑，然后传出来到骶髓，引起勃起。勃起之后就是什么？这个出现射精。满则溢，溢则泻，这是一个最基本的原因。

       实际上还有其他的原因：

         一个是局部的接触。它可以通过局部的接触刺激，通过感觉神经，传进去到了骶丛，低位的中枢又引起他勃起。这个特点就是不受大脑的控制。所以人家说他是个低级动物，因为这个不经过脑子勃起。它是局部的刺激摩擦等等感觉，到了骶丛，骶丛发挥冲动。这是第二个渠道。

       还有一个渠道，你大脑眼睛去看，比如说看日本的DV是吧，或者你看见你喜欢的人，或者什么东西，等等，视觉刺激传入大脑皮层，然后冲动下传下来，这个我们叫心神动摇，这两个呢，他都不是满则溢。

      还有一个就是刺激直肠和膀胱。当直肠和膀胱受到刺激之后，它也可以引起勃起。一个典型的例子就是我们这个晨勃，早晨的勃起。他是因为膀胱充满了尿液，膀胱受到压迫，然后引起男性晨勃。刺激直肠也可以引起。

      它主要就是这个四个渠道：刺激膀胱是生理性的，造成勃起；刺激直肠也是一个渠道；第二就是通过局部生殖系统的刺激，它通过低级的中枢，低级中枢就可以引起，这个就没有通过大脑，下半身说话。还有一个就是眼睛看到，心神动摇，大脑中枢兴奋，这是高级中枢兴奋传下来。

       最生理性的就是内经讲的精气溢泻，就是因为精液它自己在分泌，当它分泌足够多的精液的时候，那么他就通过压力感受器传入到大脑，大脑传输到骶丛，引起它的勃起，到骶丛兴奋副交感神经，然后导致血管平滑肌的扩张充血，压迫海绵体勃起。所以太紧张的人他容易阳萎。也容易早泄，为什么他易早泄呢？因为交感神经的兴奋，低位的交感的兴奋，它会导致血液流出阴茎海绵体，然后就早泄了。所以你看他紧张的时候，他不行，他干事情搞不成。

        所以，他是兴奋骶丛副交感神经。最生理的就是我们讲的精气益泻，精满则溢，溢则泻，这个是一个正常的生理过程。

       所以，你要去深刻了解《黄帝内经》，知道了勃起的机理，你才能知道他讲的“精气益泻”是指什么。他就是自然而然的，每天都在分泌精液，当精液充满了精囊的时候，它自然而然的就会引起勃起。《黄帝内经》这段话，就是讲我们的这个性冲动的生理过程，讲得非常准确的，所以我们应该从各个角度上去理解我们中医的学术思想。淫羊藿，它本质上是通过副交感神经来控制的。

      【本节视频通过“精满则溢，溢则泻”讲了性冲动发生的正常生理过程，它是精囊贮存的精液满了，通过精囊上的压力感受器形成神经冲动，上传大脑中枢，然后发出反射的指令，运动神经下传到骶髓，骶髓副交感神经兴奋，传到阴茎，引起阴茎平滑肌舒张，海棉体充血，阴茎勃起，所以它是一个正常的生理反射。另外又讲了引起勃起的人为因素，视觉刺激，心动神摇，引起的勃起，这是高级中枢，非正常的生理因素；局部抚摸为机械刺激，引起骶丛反射，这是低级中枢，也非正常生理因素；膀胱、直肠刺激引起的晨勃，也是低级中枢，是正常生理因素。由此可知视觉刺激、生殖器抚摸刺激都是被迫的，是有损的；晨勃虽是生理刺激，但不是“精满则溢”的正常生理反射，更不是什么“肾气旺盛”的误区，经常的非“精满则溢”的性交，是有损肾气的。老师还讲清了淫羊藿催性作用机理是促使精囊腺分泌精液，到“精满则溢”的生理反射；还扩展出情绪过于紧张的人，由于交感神经过度兴奋，骶丛交感神经兴奋，海棉体平滑肌平能充分舒张，过早收缩，使阴茎海绵体充血减少，所充血液过早释放，所以阳萎、早泄的机理】

        视频2：

            雄激素

       ◇ 水肿:舌苔厚腻

       ◇ 腓肠肌痉挛

        ◇ 失眠

        ◇ 脱发

        ◇ 皮脂腺分泌旺盛:皮肤油腻、下身汗出

       从内分泌的角度跟大家讲述我们的吴门验方：

        首先说说雄激素的作用，我们曾经从雌激素的角度跟大家讲述了几个我们的吴门验方，这是从皮质激素的角度跟大家讲述吴门验方；今天，我们从雄激素的角度再去跟大家讲解我们的吴门验方，看看大家对雄激素怎么样去思考、理解和应用。

       雄激素有以下几个作用：

       第一、 雄激素可引起水肿。雄激素可以导致人体的水钠储留，进一步出现引水肿。正因为水钠储留，我们机体分泌很多液体，水分很多就表现为舌苔厚腻。因为大家知道当我们的体液很多的时候，唾液分泌也增多，唾液分泌增多就导致舌上角化的上皮变得更加的粗大和肥厚，我们看到就是多津液，苔厚腻。就是我们讲多津就是苔腻，唾液分泌增加，厚就是角化的上皮变得更加肥厚和增粗，它取决于我们机体的水分。而我们的雄激素导致水钠储留可以导致水肿，出现厚腻苔，

       第二、 雄激素可以导致腓肠肌痉挛。大家知道当雌激素水平低的时候，腓肠肌可以痉挛，表现为腿抽筋。而当雄激素水平升高的时候，腓肠肌也可以痉挛。大家可以看到，雌激素和雄激素，他们的作用是相反的。雌激素是导致腓肠肌松弛，也只有当雌激素水平低了的时候，腓肠肌痉挛。而雄激素水平过高也可以导致腓肠痉挛。这两个激素在腓肠肌这里是拮抗的。中医讲的阴跷、阳跷。这是雄激素的作用。

        第三、 雄激素水平升高，导致失眠。大家知道，雌激素水平低了也会导致失眠，它也是拮抗的。为什么更年期女性不睡觉啊？因为她雌激素水平低，所以导致失眠。而雄激素水平高了她亢奋，也导致失眠。

        第四、 还有当雄激素水平高的时候，它导致脱发。在女性表现为以百会穴为中心的头发的稀疏，围绕着百会穴，头发很稀疏，就是头顶头发稀疏、掉头发；而男性可以表现为这个前额的发际非常的高，发际很高往后推移出现光头，这是雄激素水平高的一个特征。

        第五、 雄激素水平高，导致皮脂腺分泌旺盛。出现皮肤油腻，下身汗出。这脸部都是皮肤油腻，你看他走进诊室，这是一身都是油。这个髋部以下就是这个生殖器的位置出汗，汗出如油，恶臭，那个臭是骚臭味。所以因为皮肤很油，这个你看得到，但是他下身的骚臭味那个你闻不见，加上现在经常洗澡，不典型。过去一周不洗澡，那太臭了，就狐臭，像狐狸那样的臭味，骚臭味。

       当然了，高雄激素水平还有一个特征：木行人，长得很方，什么叫木型人？就是他是受性激素的控制，有遗传性。这就是他的一个特征。所以我们一看见这种人就知道，他是更倾向于高雄激素水平。而且其中一部分是受基因的控制，遗传的控制，我们讲的木行人。

        大体上我们在临床上可以见得到的几个主要表现：

        水肿，表现为舌苔厚腻；失眠；脱发，皮脂腺分泌旺盛，就皮肤油腻，下身汗出骚臭，面油垢，不过这些表他不告诉你，你也不知道。失眠与腓肠肌痉挛是病人的主诉。

        所以，我们讲一个案例，先说我们两个吴门验方：

                                                   枇杷饮和柴妙饮

                                           枇杷饮：湿热上扰（枇杷叶）

                                            柴妙饮：湿热下注（牛膝）

         枇杷饮治的是少阳湿热上扰，所以用枇杷叶，治痤疮；

         柴妙饮治的是少阳湿热下注，所以用牛膝，治早泄。

        那大家就可以看到枇杷饮和柴妙饮，这一组对方、验方，他是有渊源的，有他自身的渊源。一个是治疗湿热上扰，长痤疮，一个是治疗湿热下注早泄。

       湿热上了皮肤油、长痤疮，用枇杷叶宣肺治肌表；湿热下注、下身汗出、骚臭、早泄，用牛膝。他有些什么样的临床表现呢？比如说来了一个男性患者：

          柴妙饮

         男性患者，失眠、脱发、皮肤油腻、舌苔厚腻

          木形人：鼻梁附近发青;

          皮肤油腻：肝经湿热;

         尺脉弦数：湿热下注;弦则为泄，早泄;数则为热，感染

         会阴潮湿，汗出如油，腰酸

          脉弦：小柴胡；尺中:四妙散，柴妙饮；数:蒲公英、白花蛇舌草

       比如说来了一个男性患者，它来治失眠和脱发。他说，他最近不睡觉，老是掉头发。你看到他皮肤油腻，舌苔厚腻，你若学习了我们的知识，你第一个反应进大脑的，就是柴妙饮证：

         失眠，是因为雄激素水平高了不睡觉；脱发，是因为雄激素水平高了导致的发际增高，向百会穴脱发；再看到他皮肤油腻，皮脂腺分泌旺盛； 舌苔厚腻，这些都是雄激素高所导致水肿。这种人如果是有遗传因素的，就表现为木行人，脸很方，这是个遗传体质，中医讲的，鼻梁附近发青，这是少阳证的指针。

         皮肤油腻，肝经湿热；尺脉弦数，摸他的脉尺脉是弦数。为什么尺脉弦数？因为它湿热下注、早泄。弦则为泄，早泄（交感神经兴奋性高，所以脉弦长硬，交感神经兴奋了，副交感神经就受抑制，就会早泄，所以弦则为泄）；数、数则为热，泌尿道是不是有感染。

         会阴潮湿，汗出如油、腰酸胀（肾周围脂肪囊高度水肿，漫及周围的腰大肌也水肿，所以感到酸胀、疆硬）跟面部皮肤油腻是一样的。因为他脉弦用小柴胡，因为在下焦湿热，用四妙散，合在一起，那就是柴妙饮。

       如果脉数加蒲公英、蛇舌草抗感染。这就是我们的吴门验方柴妙饮。

      其实只要你把中西汇通了，你看待疾病是简单的。而且你能够很准确的说出这个人的症状，他不是来治早泄的，它治失眠、脱发，其实你知道就得治他早泄。为什么？要抗他的雄激素，这种人他的兴奋的频率有，虽然说他相火妄动容易兴奋，但是呢，它挺而不坚，坚而不久。

        那么吴门的枇杷饮和柴妙饮其实是很相似的，大家去看处方，都是清泻相火。区别在哪里？区别在病位不同，吴门枇杷清肝饮，以枇杷叶打头，治疗的是痤疮，是头面部的疾病，它要宣肺、要清肺，就是这个原因。

        那大家说，你不还有太乙洗髓膏嘛？那太乙洗髓膏能不能够治阳痿早泄啊？可以呀。太乙洗髓膏是一个典型的补肾的处方，填精的，那它的治疗和我们的柴妙饮有什么关系啊？有关系呀：

        枇杷饮---柴妙饮：肝        回阳饮---洗髓膏：肾

        回阳饮是温，洗髓膏是补，一个偏温，一个偏补，那个是治肾虚的；你要治肝，枇杷饮和柴妙饮，这是治肝的，清泻少阳相火。

         一个是补肾填精回阳，一个是清泄相火。都能够用来治疗生殖系统疾病，治疗相火妄动。

      泌尿生殖系统的疾病包括什么？肿瘤，比如前列腺的肿瘤。所以我们从这里去看吴门的这个验方，枇杷饮、柴妙饮，这是一对方；回阳饮、洗髓膏，这又是一对方。枇杷饮、柴妙饮是治雄激素水平高的，是泄相火，治木；回阳饮、洗髓膏是这是治雄激素水平低的，这是补，补肾填精，这是治水。这就是它们的区别。

          【总结：本节总结了雄激素过高时的六个表现，①水肿，水钠潴留，舌苔厚腻多津；②脱发，女的百会穴为中心脱发，男的发际际线向后脱，最后秃顶；③皮脂腺分泌旺盛，面部皮肤油垢、长青春逗，下体（生殖器的位置）出汗，汗出如油，恶臭，骚臭味；④雄激素水平高，亢奋失眠；⑤腓肠肌痉挛，腿抽筋。即雌激素水平低，雄激素水平高，阳跷、阴跷的问题；⑥方面额、鼻梁两侧发青，木型人，多有遗传因素在内。介绍了吴门验方枇杷清肝饮与柴妙饮，这是一个对方，两个方的共同点是都能清降相火，病位在肝，治疗高雄所致的相火移位。不同点是枇杷清肝饮，宣肺、清肺，病位在上焦头面部疾病，少阳湿热蒸所致的水肿、皮脂分泌旺盛，失眠、脱发，皮肤面垢，青春痘，舌苔厚腻等；柴妙饮治的是湿热下注所致的下体汗出如油，骚臭，甚则阳萎、早泄。回阳饮与洗髓丹也治阳萎早泄，但它们病位在肾，是肾虚，雄激素水平低所致的阳萎早泄，回阳饮用温法，温肾回阳，洗髓丹用补法，补肾添精，这也是一个对方，温补少阴肾，通过温肾回阳，补肾添精，提高雄激素水平。】

            视频3：

           1.阴阳和，故能有子

           2.男子和女子是有区别的。

           3.男子二八肾气盛，天癸至

           男子:精气溢泻，阴阳和

           女子:太冲脉盛

         阴阳和，故能有子。因为大家知道男子和女子是有区别的：男子二八肾气盛，天癸至。从没有天葵至之前，从肾气盛，到天癸至，就是从女子到二七，男子二八肾气盛天癸至以后，他就有区别了。男子是精气溢泻，阴阳和。这里就没讲到太冲脉象。他就没有提到这个太冲脉，所以男性要能有子，他一个前提是什么？前提他要射精。男性的射精取决于两个条件：

      男性要能有子，前提是他必须要射精，要射精，他必须精气溢泻，精气溢泻，他必须天癸至，即雄激素水平升高。

       男性的射精取决于2个条件:

        1.天癸至，精气溢泻。首先你有雄激素素水平的升高导致他不断地产生精液和精子。

        2.阴阳和，阴加于阳，这是男性勃起的基本条件。

       阳-阳气发动 阴-生殖器

      第一天天癸至，精气溢泻。首先你有雄激素素水平的升高导致他不断地产生精液和精子，这是一个基本条件。

       第二阴阳和，什么叫阴阳和，阳加于阴，这是男性勃起的基本条件。阳是我们的阳气发动，阴是我们的生殖器。所以男女生殖器一个共同的特点是什么？女性是月事以时下，她每个月要有月经的。这个来看，男性是主动的，女性是被动的。男性的主动体现在哪里？阳加于阴，阴茎勃起的根本原理就是通过我们的胆碱能、非肾上腺的系统，使得阴茎海绵体充血。简单的说就是阴茎的充血导致性勃起。阴茎为什么能充血呢？这个就需要阳加于阴，就是要受到性刺激。然后相火冲动，相火动起来，通过我们的NC系统，使得阴茎海绵体充血，它就勃起来，就能射精啊。内经讲的阴阳和，所以男性的勃起和女性的月经有共同点、有不同点。

       【总结：男人二八肾气盛，天癸至，指的是男子到16岁以后，雄性激素分泌旺盛，水平提高，会产生出大量的精子与精液，才能精气溢泄，即精满则泄，有了射精形为。阴阳和，指阳加于阴，阳为阳气发动，其物质基础是胆碱能，非肾上腺素系统，阴为阴茎，即阴茎海绵体充血才能勃起，阳加于阴，就是受到性刺激后，相火冲动，阴茎勃起，产生性交与射精形为。这与女性是14岁后太冲脉盛，子宫发育成熟，天癸至，月经来潮，有了孕育新的生命基本条件。】

       视频4：

        阳痿、早泄一一失眠、脱发

        木型人:    少阳夹湿 皮肤油腻 尺脉弦数

        病机:       少阳湿热下注

        治疗:       小柴胡汤      四妙（散）勇安汤       柴妙饮

        尺脉弦数：弦则为泄，早泄；数则为热，泌尿系感染，用公英、白花蛇舌草，淋病还要加大剂量的土茯苓。

        如果这个病人不告诉你，你可能不知道他有慢性淋球菌性尿道炎。你也可能不知道他是一个早泄的病人，早期是早泄，后期是阳痿。

      我给治疲乏用的是人参；或者用柴胡疏肝散，因肝为脾之本；或者健脾；或者我治脱发，我补肾，或者我除湿，我用防风通肾散，我治你脱发或者失眠，用黄连温胆汤；湿热的病人嘛，你失眠，我用黄连温胆汤。实际上呢，这些治疗，你都错了。你只要去把他的这个尿路感染和早泄治疗了，他这些症状都会消失。他的病因在哪里？湿热下注，他的核心病机，是少阳湿热下注，不是痰火扰心，也不是湿热在表。因为，湿热在表所导致脱发，你该用麻黄连翘赤小豆。可以治湿热在表的黄疸症，治疗脱发也有效的。但是这个是不对的。大家清楚了吗？

      你一旦学会抓独法，不能跟着病人的主诉走。不是你让我治什么，我就要治你什么的。而是抓住他的核心病机是什么，我才去治什么。这两个是有区别的，“省疾问病务在口给”，这是有问题的。所以我们要转换我们的临床思路，我们最不重视的就是问诊。我们的问诊，基本上都是初步的诊断已经出来以后，我们要核实这个诊断正确不正确，或者我们想跟患者沟通一下，聊聊天，说上两句话，再让他出去，才会给他一些问诊的信息。

      【总结：本小节讲明一个道理：审病要抓核心病机去用方施治，其它的症状都是因这个核心病机负加的，连带的症状。所以“省疾问病务在口给”是有缺陷的，吴老师的问诊只是为了核对诊断，与患者沟通。举例少阳湿热下注所致的阳萎早泄，可附带疲乏、脱发、失眠，你应该用柴妙饮。不是人参健脾丸、柴胡舒肝散、防风通肾散、黄连温胆汤】。

        九、 泌尿科。 性功能异常（二）

       阳萎：

       吴师所用的药及量：白芍30 当归30 蜈蚣2 甘草6 盐车前子30 枸杞子20 桃仁10酒大黄5桂枝10绵萆薢10 生薏苡仁30 牛膝30升麻30

       生理勃起的原理：

       天癸至，精囊分泌精液，精液增多刺激脑中，脑中枢传递到骶骨神经，再传递到生殖器，血液下注海绵体(阳加于阴，阳气发动),血液充足,血管张通畅，就会正常勃起。

        补法一一补肾

        虚证：金匮肾气丸（精气血）

        实证为主：不以补肾为核心，牛膝、车前通补更为适宜

        车前子：补肾、养肝、利湿；

        枸杞子：补肾补虚，养肝补肝，又养血；

       ① 車前子与枸杞子相配，为五子衍宗丸中相对平和的两味药（肾精）

       ② 当归和芍药：养血，取自四物汤（肾血）

       ③升麻：升举阳气；配牛膝引血下行，使阳加于阴，升降并调（肾气）

         标本同治：补养复形质来治本，调气化来治标

         通法

           当归：养血、扩血管 ，如当归四逆汤、四妙勇安汤都用当归；

           芍药和当归：四物养血 芍药能解痉；

           萆薢：分清泌浊 萆薢和车前子、苡仁都除湿

       打通血管：

       蜈蚣：通络兴阳道

        桂枝、大黄、桃仁：桃核承气汤之意，通血瘀

       薏苡仁配牛膝： 除下焦湿热(取四妙丸)，解平滑肌痉挛。

        治疗阳痿的特点：

        发动阳气，养血，扩血，活血化瘀四方面治疗，根据虚实进行调整

        血供要增强：当归、白芍、枸杞子来养血

        痰湿瘀血阻滞于阴茎：车前子、薏苡仁、萆解以及桃核承气来清除，打通、张血管

         直取其病，随证加减，标本同治，攻补兼施升降并调

          阳痿论治：

        某男性患者因勃起障碍前来就诊，曾有十年尿痛，无感染，无便意，但不甚干燥。舌红少苔，舌下络脉瘀阻。

        处以:

         白芍30 当归30 蜈蚣2 甘草6盐车前子30 枸杞子20 桃仁10 酒大黄5桂枝10 绵萆薢10 生薏苡仁30 牛膝30 升麻30

吴师:

        治阳痿，在生理方面呢，勃起要“阳加于阴”，所以，首先要有阳气的发动，然后血液要下注于海绵体，就要有充足的血液、血管扩张和通畅，故而我们在治疗阳痿的时候，相对应的就要从补肾填精，发动阳气、养血、扩血管、活血化痰使血管通畅，从这四个方面来入手。

【补】

      1 、补肾我们从金匮肾气丸来入手，加入牛膝、车前子成为济生肾气丸，这是我们以前反复讲过的，而对于这位患者来说，实证为主所以我们就不以补肾为核心，而是以牛膝、车前通补更为适宜。

      2 、车前子既补肾，又养肝，还利湿，所以在这儿它和枸杞子相配，还是因为这个人偏实，就取自于五子衍宗丸中相对平和的两味药，而没用用菟丝子。(五子衍宗丸方:枸杞子 车前子 菟丝子 五味子 覆盆子) （狗拖着小平车，车上放了个大盆子，盆子下扣了五只兔子，去补它的狗肾）。

      3 、枸杞子养肝补虚，补肾补肝又养血，所以一贯煎和杞菊地黄丸都用枸杞子来养肝阴，肝藏血嘛!(一贯煎方:生地 沙参 当归 枸杞子 麦冬 川楝子) （沙地枸杞当廉卖）即沙参麦冬生地三滋阴药 当归枸杞补血药 川楝子（解痉）（沙参 麦冬 生地=白芍）（川楝子=当归芍药散）

      4 、当归和芍药在这儿养血，取自四物汤啊四物汤方:熟地 当归 白芍 川芎)

      5 、标本同治，我们除了补养复形质来治本，还要调气化来治标嘛，我们在大剂量使用升麻时有个副作用是会导致阴茎异常勃起，所以在这儿用升麻来升举阳气，再配上牛膝引血下行，使阳加于阴，升降并调。

【通】

      6 、当归在这儿除了养血，还能扩血管呢!《伤寒论》:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”(当归四逆汤方:当归 桂枝 芍药 甘草 细辛 通草 大枣)，当归、桂枝、芍药在这儿扩血管治疗微细欲绝之脉。后世的四妙勇安汤用当归来扩血管也从此出。(四妙勇安汤方:当归 甘草 银花 玄参)

        7 、刚才说了芍药和当归一起以四物之意来养血，同时芍药还能解痉呀，芍药甘草汤嘛!(芍药甘草汤方:芍药 甘草)解除血管痉挛就扩血管嘛，上一条当归四逆汤中也有芍药的。

        8 薏苡仁配牛膝，能除下焦湿热，取四妙丸之意(四妙丸方:苍术 黄柏 牛膝 薏苡仁)，而且也能解平滑肌痉挛，例如《金匮要略》:“胸痹缓急者，慧苡附子散主之”(薏苡附子散方:薏苡仁 附子)

        9 萆薢在这儿分清泌浊，取自分清饮方中用萆解和车前子、薏苡仁都除湿，为啥呢？《素问·生气通天论》说啦!“大筋短，小筋弛长,续短为拘，弛长为痿”!

         10 除了舒张血管之外，还要打通血管!蜈蚣通络兴阳道，没便意但大便不干，这是我们以前讲的“色黑反易”的蓄血证呀（黑肠病）!所以用桂枝、大黄、桃仁，取桃核承气汤之意(桃核承气汤方:桂枝 桃仁 大黄 芒硝 甘草) （小拴的大便艰难，大便细软，成型，每次解的少，并不干结，肠镜下见肠变黑色，为褐肠病，应是阳明大肠蓄血症，应该活血，能够通大便活血的是桃仁，改善微循环的是桂枝，其实用薤白通阳更好，因薤白可治疗里急后重，加大承气汤，即可）

        所以呀，我们治疗这个阳痿的患者，用当归白芍、枸杞子来养血，你首先血供要增强嘛!然后，因为痰湿瘀血阻滞于阴茎，所以要用车前子、薏苡仁、萆解以及桃核承气来清除它，打通、扩张他的血管，补充血液、发动阳气，不外乎是根据虚实进行调整而已嘛!直取其病，随症加减，标本同治，攻补兼施，升降并调，这就是我们看病的特点嘛!

     【总结：我们治疗阳萎，要从四个方面着手，首先是要使阳加于阴，才能使阴茎勃起，所以要补肾填精，首先是用金匮肾气丸加车前子牛膝后就是济生肾气丸，这是补中有降，清利湿的方子。虚证以补肾为主，实证以清利湿热兼补肾为主，随证加减。车前子补肝肾利湿热，枸杞子补肝肾又养血，车前子与枸杞子为五子衍宗丸中最平和的两味药，而枸杞子补充雄激素，又是一贯煎与杞菊地黄丸中的补肝肾常用的一味主药；当归芍药取自补阴血的四物汤。除了填精养血复形质，还需要来调气，才能标本兼治。升麻配牛膝，升麻升阳兴阳道，牛膝降冲气又活血，就是阳加于阴，使升降有序。其二是要通过活血、化痰、扩血管来实现“通”，当归有扩血管作用，当归四逆汤就是用当归扩血管的，四妙勇安汤也用当归扩血管。芍药解除血管痉挛，来自芍药甘草汤，薏仁牛膝除湿热来自四妙丸，还来自阳气虚的薏仁附子汤。粉萆薢分清泌浊，来自分清泌浊汤；要打通血管，还可以用更强有力的解痉活血药蜈蚣，加入桃核承气汤，膀胱蓄血证嘛】

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